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ご住所 〒
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配達日時 月 日 午前・午後・指定なし ※○で囲んでください。
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形式 アレンジ・花束・スタンド・鉢植え ※○で囲んでください。
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ご用途 お祝い・誕生日・お見舞い・お礼・お供 ※○で囲んでください。
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金額（税抜）￥
| ※自店無料配達地域以外につきましては基本的に￥５２５の配送料がかかります。詳細はお問い合わせください。 |
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お支払い方法
※□を V してください。
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□銀行振り込み |
□みずほ銀行 銀座通支店 普通口座：2107155 ｶ)ﾄｳｷｮｳﾌﾗﾜｰ
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□三菱東京UFJ銀行 銀座通支店 普通口座：1048926 ｶ)ﾄｳｷｮｳﾌﾗﾜｰ
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□三井住友銀行 銀座支店 普通口座：7838495 ｶ)ﾄｳｷｮｳﾌﾗﾜｰ
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□ジャパンネット銀行 本店営業部(001)：3451045 ｶ)ﾄｳｷｮｳﾌﾗﾜｰ
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| ※お振込み金額に関しましては、別途配送料\525がかかる場合がございます。金額を確認してからのお振込みをお勧め致します。 |
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□クレジットカード カード会社
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カード表記名
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有効期限
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カードNo.
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ご希望のお花、備考等
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例)赤いバラとスイトピーの花束。春らしく丸い感じに。
黄色系でお花はお任せ。
発表会のお祝いに送るアレンジメント。日持ちの良いもので。
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＊ご注文によってはご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください
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